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| 一个急诊医生真实经历的帖子 |
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| 时间：2008-03-21 来源：本站原创 作者：佚名 |
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| 作者：YITIAN | 发布时间：2008-3－21 | 来源： |
****年4月24日，我在医院外门诊担任120急诊室外科值班医师（白班8：00~17：30）。于10：45接到一出诊电话，称有人于高处跌伤，当时同120值班护士及急救车司机立即赶赴出事现场。
约10：50到达现场，见患者为一50岁左右男性患者，仰卧位躺于一未完工游泳池坑底地面（水泥质地），表情痛苦。迅速为患者进行查体，并询问病史，同时嘱护士建立静脉通道补液。通过询问病史得知：患者53岁，为该度假村建设工地的棚架搭建工人，于10：30分左右在无安全带保障的情况下从高约4.5米处不慎跌落水泥地面，臀部首先着地，之后身体翻滚后落进约1.5米深游泳池底部，当时无昏迷，无呕吐及二便失禁，四肢活动尚可，但无法坐起及翻身。
现场查体及急救过程：患者主诉腰部疼痛并活动受限，头晕。现场查：血压100/65mmHg，脉搏90次/分，呼吸20次/分，痛苦面容，神清，能清楚回答医务人员的提问；双瞳径约4mm，等大等圆，对光反射敏感；头颅枕部扪及约5×4血肿，耳鼻道无出血；颈部活动尚可；前胸壁未见畸形、开放性创口及反常呼吸活动，三凹征（-），双胸廓存在压痛及叩痛；心音有力，律齐；左肺呼吸音稍减弱，双肺无罗音。腹平、软，左腹及左腰拒按，肝脾触不满意。因患者活动受限，移浊未叩出。肠鸣音约5次/分。 部未见开放性创口，但骨盆多处压痛明显。肛门及尿道口未见出血。予吸氧、制动、建立输液通道，补液（平衡液），止血（氨甲环酸），向工地负责人说明病情，由其签字同意后将患者由急救车转运门诊部行进一步检查处理。
此时，根据患者的主诉、简略的病史、快速查体获得的体征等，我考虑的初步诊断为：第一、腰椎骨折、第二、颅内出血、骨盆骨折、肋骨骨折（从而进一步引发血气胸的可能）、内脏出血等诊断需返院后进一步明确。患者各项生命体征尚平稳，血压偏低，但未到休克血压，考虑有可能为疼痛所致。故决定即刻转运。
返院后，11：20分，患者送如门诊部急救室，除继续予维持吸氧、制动、补液，止血等治疗措施外，同时予监测生命体征，测血压、脉搏、呼吸、瞳孔20分钟/次，急查血常规；腰椎、骨盆、胸部平片；颅脑CT（我院门诊部放射科无设备进行床边X光检查，只能靠搬动患者行相关检查）；肝胆肾B超（平时外伤患者都是通过楼梯抬上二楼作B超检查，但此次考虑患者需制动，经过经过我向B超室强烈要求，B超室同意行床边检查。）11：23门诊部负责人Y副主任医师（妇产科）来看过患者，未作指示，请来外科老专家L主任协助诊疗。L主任经过询问病史，并查体后，指示：扪患者左胸壁有捻发感，要拍胸片明确有无血气胸，另外，患者腹部平、软，体征不甚明显，但需排外内脏损伤的可能，建议行肝脾B超。此时该2项检查均已经申请，L主任未再做进一步指示。11：40血常规回报：WBC18.3×109/L; RBC3.86×1012/L; HGB108g/L，故根据这个报告我考虑的是，患者有失血，但不严重。12：00各位上级医师下班离开了门诊部。
11：40平车送患者到放射科行相关检查。12：20，放射科各项检查结果回报。左5、6、7、8、9前肋骨折；右第7前肋骨折；骨盆多处骨折（坐骨、耻骨、髂前上棘等）。颅内未见出血。左侧少量气胸。看到“左前肋多处骨折”，我立即想到了脾脏损伤的可能。12：20，患者入急诊室已1个小时，离受伤已近2小时。此时B超和心电图工作人员下楼行相关检查。经过近半小时的检查，12：50左右特诊科回报了结果。心电图基本正常。B超他是这样报的：1、肝右叶后低回声带；2、脾上极低回声带；3、双肾未见异常。（我们医院的特诊科一向都是这样发报告，我觉得他们有把“声像所见”当作“诊断印象”来发的嫌疑）。之后，我立即向患者的家属及工地负责人说明了病情，建议马上送住院部进一步处理（有个特殊情况，我院的住院部距离门诊部约有4公里的路程，而且近3公里的路面状况不好）。但是此时，家属及工地负责人在具体转送地点上发生分歧，并表示需用时间协商。此时是13：00左右，患者各项查体与入院时差异不大。我的考虑是，骨关节系统的各项诊断已经明确；肝脾有出血，但根据患者目前各方面情况尚可的实际情况，考虑为包膜下出血。接下来就是转送的问题而已了。
13：10左右，患者诉疼痛难忍，考虑各项诊断已基本明确，遂予平痛新20mg肌注射。此时再次接到120出诊电话，遂出诊。我出诊期间，留守门诊部值班的是内科医师Q（中下班12：00~5：30）。13：22我出诊回院，家属已决定了转送市人民医院，且已办手续。再次查诊患者，发现患者意识尚清，但情绪较烦躁，手足湿冷，血压90/60mmHg，脉搏85次/分，呼吸25次/分，双瞳径约5mm，等大等圆，对光反射迟钝；考虑：失血性休克。增加一条输液通道，双管输液，706代血浆，加压静滴。病情发生变化，决定取消转送，同时通知急诊科主任W。13：40，患者出现烦燥不安，心率减弱（58次/分），呼吸急促（25次/分），血压持续性下降（80/50 mmHg）。考虑肝脾突发大出血，立即行诊断性腹穿，抽出不凝血。13：50，W主任赶到急诊室，指导我和Q医师并亲自参与抢救。
抢救过程略。
14：20，患者呼吸完全停止，心电监护仪显示直线。经过反复使用心三联、呼吸兴奋剂及体外电除颤等，抢救无效，14：35宣告死亡。
我是一个刚拿到执照的住院医师，轮在急诊科上班不到1个月，像这样的事还是第一次碰到。在从接诊到患者死亡的3个小时里，大部分时间都是我一个人在忙，Y和L两位主任一开始也看过患者，但根本没有做什么有建设性的指导和提示，时间一到他们就下班了；而急诊室负责人W是一直到患者到了休克晚期了才出现；和我对班的医师Q，在我第二次出诊的十几分钟期间，她甚至没有看过患者一眼。
但是，在事后的死亡讨论里，每个人都跳出来了，每个人都是事后的诸葛亮，矛头全指向我了，说我这不对那不对，我觉得他们是在推卸责任，干活的时候每个人都是多一事不如少一事，遇到出事了就抢着第一个把自己摘干净先。我觉得这群同事真的让我心寒。最后反映到院领导那里的结论就是，他们都没责任，是我这个小医生经验不够处理不当所以导致了患者死亡。
以下是讨论中大家给我总结出的几点“教训”：
第一、 该患者在门诊部做的检查太多，耽误了病情，所以我这个开申请单的医师有责任。
我的想法：我给患者申请的相关检查列数如下：血常规；腰椎、骨盆、胸部平片；颅脑CT；肝胆肾B超；心电图（L主任指示补加的）。如果大家说我申请的检查项目太多了，我想请问，在当时患者生命体征尚平稳的情况下，哪一项是多余的，可以不做的？？？如果不做检查就向患者家属提出转运，家属享有知情权向我询问病情，我该以何为根据进行回答？？？？
第二、 另一种观点，不把患者运回门诊部，而直接拉到住院部给住院部处理。
我的想法：说这话的完全是一个不负责任的混吃等死的那号人，没有一点原则性。他的想法就是把烫手的山芋赶紧扔了，扔着谁就是谁倒霉，只要扔出去了，是死是活就没他的事啦！
第三、 W主任说：有重病号在家，应该加强监护，而不应该再次去出诊。
我的想法：加强监护的观点我完全同意，我觉得奇怪的只是他为什么不去跟Q医师说这个。
另外，我问W主任，是否以后只要是有接回来的病号尚未处理完毕，就可以拒绝120再次出诊？？W主任迟疑片刻后自己也拿不准原则，只是说：“要看情况”。至于该怎么去“看情况”他没告诉我，我想，我年轻，诊疗过程中如果有什么事发生，那肯定是我把“情况”看错了的缘故，我没在问什么了・・・・・只是奇怪，为什么不能有一个明确点的原则让我去遵守呢？
第四、 L主任说：头颅CT是没必要做的检查。Y主任进一步补充：现在年轻医师过于依赖仪器了，不像他们当年，光用手摸查体就比CT、B超还准确，也不至于做检查浪费这么多时间。
我的想法：L主任是个地道的事后诸葛亮。当时诊断不明确，患者头皮有如此大的血肿，又是老年人，如果不做CT，谁敢完全排除颅内出血的可能。如果患者就恰恰死于颅内出血，到时候将更加是我的错。所以对他这个意见我不予接受！Y主任的意思我明白，是鼓励我们年轻人要注重基本功，这点我完全接受。但是在该例中，说放弃CT和B超检查就下诊断的观点，我有意见。手工查体的是一个主观印象，它可以帮助医师对病情进行判断估计，但只有仪器检查才是最客观的并且在法律上可以作为证据的。如果在法庭上需要举证时，你说我的手就是CT和B超，法官会相信你吗？而且患者刚来时，L主任也摸过了患者的腹部，也没有告诉我说肝脾有出血，必须马上转送的意见啊。
第五、Y主任说：患者12：50基本诊断明确，但是13：30仍停留在门诊部。正式在这期间突发大出血导致死亡。我对患者家属谈话有问题，当时应该把病情说的严重些以提高家属的警惕。作为一个外科医师，作风不够果断，是有错的。
我的想法：这个意见很中肯，我虚心的接受。回想起来，我和家属谈病情的时候确实没有说“患者马上有生命危险”这样的话。导致后来患者死亡后，家属一时无法接受的情绪。原因是我对患者有可能发生的突发病情恶化严重性估计不足，并且对家属的“自主选择权”过分在意，才允许他们在转送地点问题上过久的商议，耽误了不少时间。这个教训在今后工作中我会牢牢记住的。
我后来假设了一下，如果当时13：00就立即转送了，那么按时间算，发生大出血时应该是在车上。而且搬运、路途颠簸，完全有可能提前发生大出血。要是患者死在了车上，到时候不知道又是怎么样一个说法啦。
所以，这次事件中，我不承认我的诊断思路和具体处理步骤上有错误，要说有错，只能说是在和患者家属打交道的经验上有欠缺。对于这个患者你可以在事后做一千种假设，但是都无济于事。责任不是我一个人的，而且严格的说起来，我不应该负主要责任。对于W和Q，难道他们没责任吗？？
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姜德福律师——两高律师事务所专职律师，北京市律师协会医疗法律专业委员会委员。
从事临床工作10多年，任外科副主任医师，中国政法大学法律硕士。专门办理医疗事故纠纷、医疗纠纷、医疗美容纠纷、工伤、保险理赔等与人身损害有关的案件。曾办理了大量案件，具有丰富的办案经验。现担任多家医疗机构、医疗美容机构和公司的常年法律顾问。
在多年的律师执业过程中始终以专业、敬业、勤勉、负责的精神为客户服务，维护客户的合法权益。
曾在《中国卫生人才》等专业杂志上发表了大量文章，就医疗质量管理、医疗纠纷、医事立法等发表文章；作为课题小组成员参加了卫生部关于医疗机构体制改革课题研究工作。
作为一名有社会责任感的律师，积极为社会弱势群体提供法律援助。对经济条件困难的客户减收或者免收代理费。
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