鉴 定 陈 述 意 见

尊敬的各位专家：

    就濮阳市人民医院对患者唐凤汝的诊疗中的严重过错，提出以下陈述意见，供各位专家鉴定时参考：

一、 医方术前准备严重不足

1、 医方未行上消化道造影检查了解患者胃底静脉曲张情况。因为本病历患者的病情为门静脉高压，医院准备行断流手术，原则上在术前应当全面了解食管胃底静脉曲张的情况，以便对是否手术和术式进行判断。

2、 医方术前未行加强CT检查，尽管本病历门静脉高压诊断明确，但是由于医方未行加强CT检查并没有客观、详细的了解侧支循环形成的情况，这样就直接影响了治疗方法和手术风险的评估。

3、 医方术前未行必要的抗凝治疗，因为根据患者术前的化验检查，其凝血功能指标有异常，那么为了避免术中和术后的出血应当采用肌注维生素k等治疗，改善患者的身体状况。但医方没有进行，这和患者的术后出血有直接关系。

4、 医方术前未治疗腹水；无论是体格检查还是辅助检查均提示患者存在腹水，此时为了避免术后的并发症的发生，医方应当对患者进行适当的调理，避免全身多器官功能衰竭及伤口不愈合等发生；

二、 患者没有手术指征

1、 患者没有行胆囊切除术的指征：尽管患者存在胆囊结石和胆囊炎，但胆囊炎为慢性，患者的纳差、腹胀、乏力等表现均是门脉高压的临床表现，所以，患者为无症状性胆结石和慢性胆囊炎，可以不进行治疗。而对于门脉高压患者拟行手术治疗时应当非常慎重。患者入院时没有急性胆囊炎症表现，没有必要行胆囊切除术。

2、 患者也没有行贲门周围血管离断术的指征：患者从来没有上消化道出血的病史，术前没有行上消化道造影检查，不了解患者胃底静脉曲张的情况和状态。所以，患者的病情没有必要预防性行贲门血管离断术，医方在手术适应症的掌握上错误。

三、 患者有手术的禁忌症：患者术前检查血小板偏低，凝血酶原时间、纤维蛋白元含量等指标均异常，而医方拟行的是胆囊切除、脾切除、贲门血管离断术这样的大型手术，显然，患者术前的身体状况不能耐受如此大型手术。所以，医方在手术禁忌症的掌握上错误。

四、 患者术中出血是由于医方没有及时将大血管出血止血造成的，而不是由于“肝功能异常凝血功能差”

1、 医方的手术记录明确记载“出血基本停止”，根据该描述，显然医院当时并没有将活动性出血止住。另外从出血的量看：术中出血3500ml,术后下午3：40――6：30出血800ml，6：30－7：00出血400ml;另外患者在病房期间的出血更加凶猛，颜色为鲜红色，更说明：患者是术中活动性出血一直没有止住。

2、 医方“肝功能异常凝血功能差”的说法不能解释患者凶猛、大量的出血。根据患者术前的检查：肝功能仅仅是胆红素偏高，其他指标基本正常；病历资料中也没有患者术中凝血功能的检查，另外如果是凝血功能差，在临床上应当表现为弥漫性渗血，而且应当是全身性的，显然医方的说法不能解释患者的病情。

五、 医方在患者腹腔凶猛出血后没有及时进行手术探查止血，使患者丧失了非常宝贵的抢救机会。

根据病程记录的记载：医方在回病房后意见意识到是活动性出血，需要二次手术探查止血，但却以患者不同意为由未行手术止血，这不符合事实。患方从没有拒绝二次手术治疗，病历中没有我方的签字。另外从该病程记录可以看出，医方考虑二次手术止血。也说明医院也认为是活动性出血而不是渗血，因为如果是渗血的话，属于手术禁忌。

六、 医方在手术过程中错误操作造成患者右侧气胸加重了患者的病情，和患者的死亡也有关系。

七、 患方最后放弃治疗，是因为看到在整个治疗过程中，患者的出血越来越大，医院却没有任何有效的办法，反复告知我方病情危重，患者深昏迷，双侧瞳孔散大固定，大量升压药物应用调控血压，血压仍测不出，医方告知我方抢救渺茫没有希望的情况下，不得而为之。所以，患者的死亡与我方签字无关。

八、患者死亡后咨询大夫时，大夫说在手术室以怀疑有气胸，没有及时采取胸腔减压措施，从手术室到ICU病房长达五个多小时才采取措施，显然医生没有尽到责任，加重了病人缺氧和酸中毒，促使了病人的死亡。

九、患者死亡后，院方一再为难家属，不给提供病历应当提供的病历资料。

十、患者实际是于夜间一点多钟死于医院，但对于死因有争议的情况医方有义务告知患者家属有进行尸检的权利，但医院并没有告知，医院应当承担死因不能查清的责任。。

十一、咨询大夫时，大夫说是胆囊的一个静脉分支破裂出血，这个说法和病人的大量出血是行不通的。

十二、病例续页第5页描述的等患者病情稍稳定后行手术治疗止血，并将该情况告知家属，家属暂拒绝再次手术，情况不属实，家属并没有拒绝再次手术止血。大夫说的是再进手术室患者下不了手术台，而不能再手术止血。

综上：医方在为患者唐凤汝治疗过程中，术前没有进行系统的检查，没有客观分析患者的病情，在手术适应症和禁忌症掌握上错误，在术中没有及时针对活动性出血止血，在病房又没有及时的二次手术探查，并直接导致患者的死亡。

医院应当对患者的死亡承担全部责任。

                                患者家属：张振行 

                                代理人：姜德福  律师

                                2009年4月30 日